التصلب الجانبي الضموري(ALS)

الأحد, 2020-04-12

التصلب الجانبي الضموري (ALS):

التعريف: هو مرض تنكس عصبي مترقي مميت غير معدي يصيب الجملة العصبية بقسميها المركزية والمحيطية ويختار القسم الحركي منهما لذا يصنف من بين مجموعة الأمراض العصبية التقدمية النادرة التي تسبب خللاً في الأعصاب التي تتحكم في حركة العضلات الإرادية ويعتبر من أهم الأمراض العصبية التي تصيب العصبون المحرك العلوي والعصبون المحرك السفلي معاً و قد تم التعرف عليه لأول مرة في عام 1869 على يد طبيب الأعصاب الفرنسي جان مارتن تشاركوت ، ولكن لم يدخل حيز الاهتمام الوطني والدولي حتى عام 1939

الإمراضية:

بما أن الخلايا العصبية الحركية تصل من الدماغ إلى الحبل الشوكي (العصبون المحرك العلوي) ومن الحبل الشوكي إلى العضلات في جميع أنحاء الجسم (العصبون المحرك السفلي). فإن التدهور التدريجي للخلايا العصبية الحركية في مرض التصلب الجانبي الضموري يؤدي في نهاية المطاف إلى زوالها. وعندما تموت الخلايا العصبية الحركية ، يفقد الدماغ قدرته على بدء الأمر الحركي والتحكم فيه. وبمجرد بدء المرض فإنه يتقدم تدريجياً، ومع تأثر العمل العضلي الإرادي، فقد يفقد الشخص القدرة على الكلام والبلع والحركة والمشي، واللباس، والكتابة، والتنفس. وترتيب تقدم السير المرضي يختلف تماماً من شخص إلى آخر.
التقدم المرضي لا يسير دائماً وفق خط مستقيم عند المريض. فقد يكون هناك فترات قد تستمر من أسابيع إلى شهور يكون فيها فقدان الوظيفة قليلاً أو معدوماً. وهناك بعض الحالات النادرة جداً أقل من 1 في المائة من المصابين يحصل لديهم تحسن كبير واستعادة للوظيفة المفقودة. ولكن للأسف ، عادة ما يكون هذا التحسن عابراً.
في المتوسط، يستغرق الأمر حوالي عام قبل إثبات التشخيص النهائي لمرض التصلب الجانبي الضموري (ALS).

أنواعه:
هناك نوعان مختلفان من التصلب الجانبي الضموري ، الفردي والعائلي.
الفردي: هو الشكل الأكثر شيوعاً للمرض ويمثل 90 إلى 95 في المائة من جميع الحالات.
العائلي (الوراثي): يمثل 5 - 10 بالمئة من جميع الحالات حيث يحصل نتيجة طفرة وقد تتطور إلى فرصة حصول مرض بنسبة 50 بالمئة ولم تزل الأبحاث قائمة لتحديد الجين المسؤول عن حدوثه

الاحصاء:
يحدث التصلب الجانبي الضموري (ALS) في جميع أنحاء العالم بدون حدود عنصرية أو عرقية أو اجتماعية أو اقتصادية.و يعتقد أنه يصيب ما بين (2 إلى 5 \ 100000) شخص عالمياً.
تتراوح أعمار معظم الأشخاص الذين يصابون بمرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) بين 40 و 70 عام ، بمتوسط عمر 55 عند التشخيص, ومع ذلك ، قد يصيب بعض الأشخاص في العشرينات والثلاثينيات من العمر , ونادراً ما يمكن أن يؤثر على الأشخاص في سن المراهقة و يعتبر مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) أكثر شيوعًا بنسبة 20 في المئة لدى الرجال منه لدى النساء. ومع ذلك ، مع التقدم بالعمر تصبح النسبة أكثر مساواة بين الرجال والنساء.

الأسباب:

إلى الآن لم يتم تحديد سبب دقيق لحدوث هذا المرض ولكن يرجح أن للعوامل البيئية والوراثية دوراً مؤثراً في حدوثه وهناك أسباب أخرى محتملة لحدوثه ومنها:

الخلل المناعي:

قد يهاجم الجهاز المناعي بعض خلايا وربما يقتل الخلايا العصبية.

الخلل الكيميائي:

لوحظ تواجد مستويات عالية من الغلوتامات Glutamate (وهو ناقل كيميائي في المخ)عند الكثير من المصابين بمرض ALS ، بالقرب من الخلايا العصبية الحركية، وإن تواجد الغلوتامات بكميات كبيرة له أثر سام على الخلايا العصبية.

سوء إدارة البروتينات في الجسم:

إذا لم يتم تحويل البروتينات بشكل صحيح، عن طريق الخلايا العصبية، فمن المحتمل أن تتراكم البروتينات غير الطبيعية، وقد تسبب موت الخلايا العصبية.

العوامل البيئية المؤثرة:

قد تلعب العوامل البيئية دوراً في حدوث المرض، حيث تبين أن الأشخاص الذين تعرضوا لما يلي كانوا أكثر عرضة لتطور مرض التصلب العصبي الجانبي الضموري من غيرهم:

صدمة ميكانيكية أو كهربائية.
الخدمة العسكرية في مناطق الحروب.
مستويات عالية من التمرين الجسدي.
مستويات عالية من التعرض لمواد كيميائية زراعية.
مستويات عالية من التعرض لمجموعة متنوعة من المعادن الثقيلة.

ومع ذلك لا يوجد دليل قاطع على أن التغييرات التي تواجه نمط حياة محدد يمكن أن تقلل من مخاطر حدوث مرض ALS

الأعراض والعلامات:

يمكن أن تتنوع الأعراض الأولية لمرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) مع اختلاف الأشخاص , فلا يعاني جميع الأشخاص المصابين بمرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) من نفس الأعراض أو نفس التسلسلات أو نفس طريقة التقدم , فقد يواجه شخص ما صعوبة في الحركات الدقيقة كالإمساك بالقلم مثلاً، بينما قد يواجه شخص آخر تغيراً في درجة الصوت عند الكلام.
كما يمكن أن تبدأ الأعراض في العضلات التي تتحكم في الكلام والبلع أو في اليدين أو الذراعين أو الساقين أو القدمين ,عادة ما يكون مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) مرضاً يتضمن بداية تدريجية , وهو مرض غير مؤلم بشكل عام وخاصة خلال المراحل المبكِّرة منه ولكن قد يشكو البعض من بعض الآلام

الأعراض العضلية:

تعتبر مشاكل العضلات كالضعف التدريجي والتقلصات العضلية والتشنج هي الشكايات الأساسية عند مرضى التصلب الجانبي الضموري في جميع مراحل مرضهم. وقد تظهر لدى المرضى زيادة في الحركات الغريبة والعشوائية وتناقص الرشاقة العضلية في أداء المهارات الحركية وتقل القدرة على المحافظة على الوضعيات ويضطرب التوازن وقد يسيل اللعاب
وغالباً ما تكون هي الأعراض المبكرة التي تظهر على المريض. ويتقدم الضعف والشلل في عضلات الأطراف والجذع ، وكذلك تلك التي تتحكم في الوظائف الحيوية مثل الكلام والبلع والتنفس .

التعب و الإعياء: من الأعراض الشائعة لمرضى التصلب الجانبي الضموري ويمكن أن يكون التعب منهكًا. غالبًا ما يرتبط بسوء التغذية أو الفشل التنفسي المبكر. وقد يكون التعب هو أحد الآثار الجانبية المحتملة للعديد من الأدوية

تقلبات المزاج: يصاب المريض بتقلبات كبيرة في مزاجه فيلاحظ عليه فترات من الضحك أو البكاء لا يمكنه السيطرة عليها

ضيق وصعوبة التنفس: يحصل لدى المريض صعوبة بالغة بالتنفس عندما تتأثر العضلات التنفسية ، وفي نهاية المطاف ، سيحتاج الأشخاص المصابون بالمرض إلى دعم للتهوية بشكل دائم للمساعدة في عملية التنفس

التغييرات المعرفية: قد يواجه بعض الأشخاص في حالات أخرى مشاكل في اتخاذ القرار ومشاكل في الذاكرة، مما سينتج عنه في النهاية شكل من أشكال الخرف يُسمى بالخرف الجبهي الصدغي. وقد يلاحظ عليهم القيام بتصرفات غريبة و بما أن ALS تهاجم الخلايا العصبية الحركية فقط ، فإن حاسة البصر واللمس والسمع والذوق والشم لا تتأثر. بالنسبة لكثير من الناس ، ولا تتأثر عضلات العين والمثانة بشكل عام

تشخيص مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS):
هو مرض يصعب تشخيصه. ولا يوجد اختبار أو إجراء واحد لتحديد تشخيص التصلب الجانبي الضموري , لذلك يعتمد التشخيص الدقيق على الفحص السريري الشامل وسلسلة من الاختبارات التشخيصية ، والتي غالباً ما تستبعد الأمراض الأخرى التي تحاكي التصلب الجانبي الضموري بالأعراض المشابهة.
ومن الاختبارات التي قد تساعد في تشخيص المرض ما يلي:

التخطيط الكهربائي للعضلات (EMG): وذلك للكشف عن الطاقة الكهربائية في العضلات.
دراسة التوصيل العصبي (NCS): تختبر هذه الدراسة مدى إرسال الأعصاب للإشارات إلى عضلات الجسم.
التصوير بالرنين المغناطيسي: يساعد على اكتشاف المشكلات الأخرى، التي يمكن أن تسبب هذه الأعراض مثل ورم الحبل الشوكي أو مشاكل فتق النواة اللبية الرقبة.
تشمل الاختبارات الإضافية لاستبعاد الحالات الأخرى، اختبارات مثل الدم والبول وخزعة العضلات.
الفحوصات العصبية الشاملة: حيث تتضمن أعراض العصبونات المحركة العلوية: صلابة ومقاومة الحركة وازدياد المنعكسات , وتتضمن أعراض العصبونات المحركة السفلية: ضعف وضمور العضلات والشعور بالوخز.

الإنذار:

هو مرض عصبي حركي مترقي بشكل تدريجي بمعدل وسطي من 2 إلى 5 سنوات.

 وتختلف سرعة تقدّم داء التصلب الجانبي الضموري:

يموت حوالي 50٪ من المرضى المصابين بهذا الاضطراب في غضون 3 سنوات من ظهور الأعراض الأولى.
يعيش حوالي 20٪ مدة 5 سنوات.
يعيش حوالى 10٪ مدة 10 سنوات أو أكثر.
يستمر عدد قليل من المرضى على قيد الحياة فترة تصل إلى 30 عاماً.

العلاج:

إلى الآن لا توجد علاجات نوعية لمرض التصلب الجانبي الضموري. وذلك بسبب عدم فهم الفيزيولوجيا المرضية بشكل واضح لهذا المرض، ولكن العلاجات المتاحة يمكن أن تخفف الأعراض وتحسن نمط حياة المريض. بالإضافة لإبطاء مراحل تطور المرض, وبما أن مرض التصلب العصبي الجانبي الضموري يسبب مجموعة من التغييرات الجسدية والعقلية والاجتماعية التي تطرأ على المريض بمراحل تطور المرض، وبالتالي ففي كثير من الأحيان من الضروري تواجد فريق من المتخصصين ليساعدوا المرضى، على إدارة حياتهم وتوفير الرعاية اللازمة لهم ودعم حالتهم النفسية والعاطفية وتحسين نمط حياتهم الجديد وإطالة أمدهم للبقاء على قيد الحياة.

العلاج الدوائي:
تمت الموافقة من قبل إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة الأميركية (FDA) على مجموعة من الأدوية التي من شأنها أن تؤدي إلى إبطاء تقدم مراحل المرض. إما عن طريق خفض مستويات الغلوتامات glutamate في الجسم كالريلوزول، أو عن طريق إبطاء انخفاض الوظيفة البدنية كالإيدارافون.
كما أن هناك مجموعة من الأدوية قد توصف لعلاج الأعراض المختلفة المرافقة لمرض ال ALS كالأدوية الموصوفة لعلاج التشنج على الرغم من عدم وجود أي دليل يدعم أي تدخل محدد لتشنجات العضلات فيALS من ناحية الممارسة العملية ، إلا أنه كثيراً ما يستخدم باكلوفين وغابابنتين لعلاج هذه المشكلة.

العلاج الفيزيائي والوظيفي:
يساعد العلاج الفيزيائي الأشخاص الذين يعانون من هذا المرض، وذلك عن طريق التحكم بالألم إن وجد ومعالجة مشاكل التنقل. و المحافظة على استقلاليته لفترة أطول حيث يقدم الأخصائي المساعدة عن طريق:

العلاج التنفسي:

هناك حاجة للعلاج التنفسي في الوقت المناسب، عن طريق تمارين التنفس الحجابي والوربي وذلك عندما تصبح عضلات الجهاز التنفسي أضعف من ذي قبل.
تعليم السعال الفعال للتخلص من القشع الذي قد يتراكم في الرئتين وقد تساعد بعض أجهزة التنفس المؤقت المريض على التنفس بشكل أفضل في الليل وقد يحتاج بعض المرضى إلى التنفس الصناعي (الميكانيكي) وهذا يحتاج لفحص وتقييم التنفس بشكل دقيق

علاج النطق:

يكون علاج النطق مفيداً عندما تبدأ أعراض مرض ALS في جعل التحدث أكثر صعوبة، حيث يمكن للأخصائي المساعدة في تعليم المرضى بكيفية القيام بالتقنيات التكيفية من أجل سهولة التواصل مع الآخرين، وتشمل طرق التواصل الأخرى الكتابة الورقية والكتابة الالكترونية إن أمكن.

التمرينات العلاجية

1- التمارين الهوائية (الآيروبيك) منخفضة التأثير، وذلك لتعزيز لياقة القلب والأوعية الدموية والصحة العامة. مثل المشي والسباحة وركوب الدراجات الثابتة والتي يمكن أن تقوي العضلات غير المتأثرة وتساعد على محاربة التعب والاكتئاب.
2- تمارين التحريك المنفعل والتحريك الفاعل ضمن المدى الحركي المتاح
3- تمارين التمطيط تساعد في منع التشنج المؤلم للعضلات. ويمكن الاستفادة من تقنيات كسر التشنج كتقنية بوباث
4- مساعدات التنقل، مثل المشي بمساعدات أوباستخدام الكراسي المتحركة.
5- اختيار الأجهزة اللازمة لجعل حياة المريض أسهل
6- مساعدة المرضى على الاختيار الصحيح للمعدات التكيفية والتقنيات اللازمة لمساعدتهم على الحفاظ على روتين حياتهم اليومية.
7- تدريب المرضى بطرق مختلفة للتعويض عن مناطق الضعف في أطرافهم.

العلاج الغذائي:

يعتبر العلاج الغذائي علاجاً مهماً، لأن صعوبات البلع التي قد تواجه المريض، يمكن أن تجعل من الصعب حصوله على ما يكفي من العناصر الغذائية، لذا يقدم أخصائي التغذية المشورة اللازمة بشأن إعداد وجبات مغذية مع مراعاة سهولة بلعها، وقد تساعد أجهزة الشفط وأنابيب التغذية المرضى بتجاوز هذه المشكلة.

المناهج العلاجية الجديدة:

إلى الآن لم تظهر فعالية واضحة لدى البشر لزراعة الخلايا الجذعية، ومع ذلك تبقى من أهم الاتجاهات المستقبلية المثيرة في العلاج.

النصائح:
هناك بعض النصائح التي تساعد الأشخاص المرضى المصابين بالتصلب الجانبي الضموري على التعايش مع مراحل المرض المتغيرة:

البقاء على اتصال مع الآخرين: ينصح المرضى بالبقاء على اتصال مع الأصدقاء، ومواكبة أكبر عدد ممكن من الأنشطة السابقة، وفي حالات كثيرة قد نحتاج لدعم نفسي لمرضى التصلب الجانبي الضموري للإجابة على الأسئلة التي قد تراودهم.
إجراء التعديلات المناسبة: إجراء تعديلات في المنزل الذي تعيش فيه، على سبيل المثال جهاز لرفع مقعد الحمام، تعديل بعض أدوات المائدة لتصبح سهلة الاستعمال
التخطيط للمستقبل : من خلال توقع الأمور المحتملة التي قد تساعد المريض على التجهز لما سيأتي عند تطور المرض.
التهيؤ المالي: قد يصبح العلاج مكلفاً جداً مع تقدم مراحل المرض، لذلك ينصح بالتهيؤ المالي إن أمكن أو البحث عن الحصول على المساعدة أو الدعم المالي من خلال إعانات الضمان الاجتماعي وإعانات الرعاية الطبية والمساعدات الطبية.
التنسيق مع مقدمي الرعاية الطبية: وذلك من خلال تقديم الاستشارات أو المساعدة العملية
الراحة وعدم التعب: ينصح المرضى بعدم التعب أثناء القيام بمهامهم ونشاطاتهم اليومية أو أثناء أداء التمارين الرياضية
الإكثار من شرب الماء: ينصح المرضى بشرب ما لا يقل عن 8-12 كأس من الماء لمنع التجفاف وللوقاية من التهاب المسالك البولية والوقاية من الإمساك
الإكثار من الألياف في الغذاء:ينصح المرضى بالإكثار من الألياف في وجباتهم الغذائية وذلك للمحافظة على نشاط الأمعاء وتجنب الإمساك

مقارنة بين التصلب الجانبي الضموري والتصلب اللويحي:

التصلب اللويحي	التصلب الجانبي الضموري
نعم	نعم	التعب والإعياء
نعم	نعم	صعوبة في المشي
نعم	نعم	تشنجات عضلية لا إرادية
	نعم	تقلصات عضلية
نعم	نعم	ضعف العضلات
نعم		خدر أو وخز في الوجه أو الجسم
	نعم	ضعف اليد
	نعم	صعوبة في رفع الرأس أو الحفاظ على وضعية جيدة
نعم		الدوخة أو دوار
نعم		مشاكل في الرؤية
نعم	نعم	الكلام المشوش أو صعوبة البلع
نعم		الخلل الجنسي
نعم		مشاكل الأمعاء
يصعب تحديد الأعراض لأنها قد تأتي وتذهب. يمكن أن يؤثر التصلب المتعدد على الذوق أو الرؤية أو السيطرة على المثانة كما يمكن أن يسبب حساسية لدرجات الحرارة وضعفًا للعضلات الأخرى تقلبات المزاج شائعة جدًا مع مرض التصلب العصبي المتعدد.	يبدأ التصلب الجانبي الضموري بشكل شائع في الأطراف مثل اليدين أو القدمين أو الذراعين والساقين ، ويؤثر على العضلات التي يمكن للشخص السيطرة عليها. يشمل ذلك عضلات الحلق ويمكن أن يؤثر أيضًا على حدة الصوت عند التحدث. ثم ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم. بداية تدريجية غير مؤلمة. يعد ضعف العضلات التدريجي أكثر الأعراض شيوعًا. المشكلات المتعلقة بعمليات التفكير أو حواس البصر أو اللمس أو السمع أو التذوق أو الشم ليست شائعة في ALS. ومع ذلك ، تم العثور على الأشخاص في مراحل لاحقة لتطوير الخرف	الأعراض
مرض التصلب العصبي المتعدد أكثر شيوعًا في النساء. قد تكون النساء أكثر عرضة للإصابة بالتصلب المتعدد مرتين إلى ثلاث مرات من الرجال. لكن بعض الباحثين يقترحون أن هذا التقدير أعلى في الواقع ، مع احتمال إصابة النساء ثلاث أو أربع مرات بمرض التصلب المتعدد.	إن مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) أكثر شيوعًا عند الرجال منه لدى النساء. تقدر جمعية ALS أن الرجال بنسبة 20 بالمائة يصابون بمرض التصلب الجانبي الضموري أكثر من النساء.	الجنس
غالبًا ما يتم تشخيص مرض التصلب العصبي المتعدد في الأشخاص الأصغر سنًا بقليل ، مع النطاق العمري النموذجي للتشخيص بين 20 إلى 50 عامًا. كما هو الحال مع مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) ، من الممكن تشخيص الإصابة بمرض التصلب العصبي المتعدد في سن أصغر.	يتم تشخيص مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) بشكل أكثر شيوعًا لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 40 إلى 70 عامًا ، على الرغم من أنه يمكن تشخيصه في سن أصغر. متوسط العمر عند التشخيص هو 55.	العمر

المراجع:

References

1.	Renton AE, Chio A, Traynor BJ. State of play in amyotrophic lateral sclerosis genetics. Nat Neurosci. 2014;17(1):17–23.
2.	Rohrer JD, Isaacs AM, Mizlienska S, et al. C9orf72 expansions in frontotemporal dementia and amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol. 2015;14(3):291–301.
3.	Morris HR, Waite AJ, Williams NM, Neal JW, Blake DJ. Recent advances in the genetics of the ALS-FTLD complex. Curr Neurol Neurosci Rep. 2012;12(3):243–250.
4.	Robberecht W, Philips T. The changing scene of amyotrophic lateral sclerosis. Nat Rev Neurosci. 2013;14(4):248–264.
5.	Renton AE, Majounie E, Waite A, et al; ITALSGEN Consortium. A hexanucleotide repeat expansion in C9ORF72 is the cause of chromosome 9p21-linked ALS-FTD. Neuron. 2011;72(2):257–268.
6.	Majounie E, Renton AE, Mok K, et al; Chromosome 9-ALS/FTD Consortium, French Research Network on FTLD/FTLD/ALS, ITALSGEN Consortium. Frequency of the C9orf72 hexanucleotide repeat expansion in patients with amyotrophic lateral sclerosis and frontotemporal dementia: a cross-sectional study. Lancet Neurol. 2012; 11(4):323–330.
7.	Miller RG, Mitchell JD, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Cochrane Database Syst Rev. 2012;3:CD001447.
8.	Miller TM, Pestronk A, David W, et al. An antisense oligonucleotide against SOD1 delivered intrathecally for patients with SOD1 familial amyotrophic lateral sclerosis: a phase 1, randomised, first-in-man study. Lancet Neurol. 2013;12(5):435–442.
9.	Southwell AL, Skotte NH, Bennett CF, Hayden MR. Antisense oligonucleotide therapeutics for inherited neurodegenerative diseases. Trends Mol Med. 2012;18(11):634–643.
10.	Miller TR, Wetter JB, Jarvis MF, Bitner RS. Spinal microglial activation in rat models of neuropathic and osteoarthritic pain: an autoradiographic study using [3H]PK11195. Eur J Pain. 2013;17(5):692–703.
11.	Lagier-Tourenne C, Baughn M, Rigo F, et al. Targeted degradation of sense and antisense C9orf72 RNA foci as therapy for ALS and frontotemporal degeneration. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013;110(47):E4530–E4539.
12.	Knippenberg S, Thau N, Dengler R, Brinker T, Petri S. Intracerebroventricular injection of encapsulated human mesenchymal cells producing glucagon-like peptide 1 prolongs survival in a mouse model of ALS. PLoS One. 2012;7(6):e36857.
13.	Krakora D, Mulcrone P, Meyer M, et al. Synergistic effects of GDNF and VEGF on lifespan and disease progression in a familial ALS rat model. Mol Ther. 2013;21(8):1602–1610.
14.	Clemens KE, Klaschik E. Morphine in the management of dyspnoea in ALS. A pilot study. Eur J Neurol. 2008;15(5):445–450.
15.	Young CA, Ellis C, Johnson J, Sathasivam S, Pih N. Treatment for sialorrhea (excessive saliva) in people with motor neuron disease/amyotrophic lateral sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;5: CD006981.
16.	Mustfa N, Aiello M, Lyall RA, et al. Cough augmentation in amyotrophic lateral sclerosis. Neurology. 2003;61(9):1285–1287.
17.	Vitacca M, Paneroni M, Trainini D, et al. At home and on demand mechanical cough assistance program for patients with amyotrophic lateral sclerosis. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(5):401–406.
18.	Körner S, Sieniawski M, Kollewe K, et al. Speech therapy and communication device: impact on quality of life and mood in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2013;14(1):20–25.
19.	Kasarskis EJ, Scarlata D, Hill R, Fuller C, Stambler N, Cedarbaum JM. A retrospective study of percutaneous endoscopic gastrostomy in ALS patients during the BDNF and CNTF trials. J Neurol Sci. 1999; 169(1–2):118–125.
20.	Desport JC, Preux PM, Truong TC, Vallat JM, Sautereau D, Couratier P. Nutritional status is a prognostic factor for survival in ALS patients. Neurology. 1999;53(5):1059–1063.
21.	Katzberg HD, Benatar M. Enteral tube feeding for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;1: CD004030.

بحث في تأهيل الأمراض العصبية
أحمد فرح - ماجستير علاج فيزيائي - اختصاص تاهيل الامراض العصبية